Schade aangifteformulier
 
Aansprakelijkheids- en Ongevallenverzekering                                     Schadenummer:  
Skatebond Nederland cliëntnummer 0485.035722
 
s.v.p. aankruisen welke polis(sen) van toepassing zijn)
Polisnummer aansprakelijkheidsverzekering         020.02
Polisnummers ongevallenverzekering                   510.01
 
Om vertraging in de afhandeling te voorkomen vragen wij u dit formulier volledig in te vullen. Aanvullende gegevens kunt u op een apart vel vermelden, voorzien van uw naam, adres en het SBN-cliëntnummer. Heeft u vragen over het invullen van dit formulier, dan kunt u bellen met Univé Stad en Land in Elburg (0525-688858).
 
1.   Gegevens verzekerde
Naam ( vereniging) Adres ( vereniging) Postcode/ Woonplaats
Lid van de SBN
Licentiehouders nbsp 		 nee
 nee 		 ja, zo ja wat is het lidnummer
 ja, zo soort:      dag   wedstrijd    toer   SVB

Heeft de vereniging of organisator zelf ook een verzekering afgesloten?
Zo ja, betreft het een aansprakelijkheids- of een ongevallenverzekering of beide?  
Bij welke maatschappij en onder welk polisnummer loopt (lopen) deze verzekering(en)
 ja      nee
Contactpersoon van uw vereniging:   
Telefoonnummer contactpersoon:     


2.   Datum en plaats van het schadegeval
Datum      uur       voormiddag   namiddag    
 
Waar is het schadegeval gebeurd? (Graag het adres en de precieze plek vermelden)
Bij welke activiteiten werd de schade toegebracht?
Werd deze activiteit georganiseerd door uw vereniging?
Zo nee, door wie werd de activiteit wel georganiseerd? 		          ja   nee

3.   Gegevens begeleider(s)/trainer(s)
Naam
adres
Postcode/Woonplaats
Geboortedatum
Beroep
Telefoonnummer

Naam
adres
Postcode/Woonplaats
Geboortedatum
Beroep
Telefoonnummer

Worden de begeleiders/trainers door de vereniging betaald?
Zo ja, wat is de aard van de vergoeding (onkosten, salaris etc.)

 ja   nee

4.   Overige vragen
a.  Waaruit bestaat de schade van de benadeelde?

Bij schade aan goederen de aankoopdatum en de aankoopprijs aangeven
Aankoopdatum:
Aankoopprijs:

b.  Is er een eis tot schadevergoeding ingediend?  ja   nee
Zo ja, door wie (eventueel brieven e.d. meezenden)

c.  Is de schade reeds aan benadeelde betaald?  ja   nee

d.  Is er iemand bij het schadegeval gewond geraakt of gedood?  ja   nee

Zo ja, wie is (zijn) de getroffene(n)?
1.   Naam
Geboortedatum
Geslacht  man        vrouw
Adres
Postcode/Woonplaats
Telefoonnummer
Beroep
Bank/gironummer

2.   Naam
Geboortedatum
Geslacht  man        vrouw
Adres
Postcode/Woonplaats
Telefoonnummer
Beroep
Bank/gironummer

Wat is de aard van de verwonding(en)?
1.
2.
 
Werd door de getroffene gebruik gemaakt van de volgende beschermingsmiddelen:
1. Helm  ja     nee
2. Kniebeschermers  ja     nee
3. Hand/polsbeschermers  ja     nee
4. Elleboogbeschermers  ja     nee

Gegevens van de huisarts en behandelend specialist(en).
 
e.   Zijn er personen die eventueel als getuige kunnen worden gehoord?   ja       nee
Zo ja, Naam
Adres
Postcode/Woonplaats
Geboortedatum    -      -   
Telefoonnummer

5.   Toedracht
Hieronder graag zo duidelijk en uitvoering mogelijk beschrijven hoe en waardoor de schade en/of het letsel ontstond.
 
6.   Schuldvraag
Wie is naar uw mening aansprakelijk en waarom?
 
DRUK HET FORMULIER AF, GA VERDER MET PUNT 7.
 
7.   Ondertekening
Ongetekende verklaart bovenstaande vragen naar waarheid te hebben ingevuld.
 
Plaats         ______________________________________________

Datum         ______________________________________________

Naam          ______________________________________________
 
 
 
 
Dit ingevulde formulier zend u aan:
Univé Stad en Land
Antwoordnummer 1709
8080 WB Elburg

Postzegel is niet nodig