	Persoonlijke gegevens
	Naam:
	Adres:
	Postcode en woonplaats:
	Telefoonnummers:
	Geboortedatum:
	Geslacht:
	Nationaliteit:
	Bank of girorekening:
	E-mail adres:
	Provincie:
	Vereniging:
	Sponsor:
	Beroep:
	Let op! we hebben een pasfoto nodig voor inschrijving. In te vullen door Skate Bond Nederland:
	Ontvangen:	......................................................................
	Machtiging:	......................................................................
	Lidnummer:	......................................................................
	Licentienummer:	......................................................................
	Uitgereikt:	......................................................................
	Recreatie: Speed wedstrijdlicenties:
	Speed niet-wedstrijdgerichte licenties: Overig:

Categorie	Toerlicentie	Parkourskeurder

Categorie	Toer	Jury	Jeugd Skeeler Trainer	Trainer A	Instructeur A



Categorie	Ploegleider	Commissielid	Alleen abonnement

	INCASSOMACHTIGING SBN
	Naam:
	Adres:
	Postcode en woonplaats:
	verleent hierbij tot wederopzegging de Skatebond Nederland te Oldebroek toestemming om het verschuldigde lidmaatschaps- en licentiegeld jaarlijks van zijn / haar giro- / bankrekeningnummer: te laten afschrijven. Bij niet toestaan van automatische incasso wordt € 10,- administratiekosten in rekening gebracht. Aanvrager verklaart bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en de SBN statuten, reglementen en instructies te zullen naleven. .............................,......................................,.............................. Plaats, Datum, Handtekening (indien minderjarig ouder/voogd) Dit formulier invullen en met één recente pasfoto (op de achterzijde naam en geboortedatum vermelden) zenden aan: Ledenadministratie SBN, Postbus 1463, 3800 BL Amersfoort